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Tinnitus

Klassifikation nach ICD-10
H93.1 Tinnitus aurium
ICD-10 online (WHO-Version 2013)

Der Begriff Tinnitus aurium (lat. „das Klingeln der Ohren“) oder kurz Tinnitus bezeichnet ein Symptom (teilweise wird auch von einem Syndrom gesprochen), bei dem der Betroffene Geräusche wahrnimmt, die keine äußere, für andere Personen wahrnehmbare Quelle besitzen. Im Gegensatz dazu beruht der „objektive Tinnitus“ auf einer von außen wahrnehmbaren oder zumindest messbaren körpereigenen Schallquelle. Objektiver Tinnitus ist allerdings im Vergleich zum subjektiven Tinnitus sehr selten.

Definition

Der Tinnitus ist eine akustische Wahrnehmung, die zusätzlich zum Schall, der auf das Ohr wirkt, ein- oder beidseitig wahrgenommen wird. Diese Wahrnehmung beruht auf einer Störung der Hörfunktion. Der Höreindruck des Tinnitus hat also nichts mit dem Schall in der Umgebung des Patienten zu tun. Die Art der scheinbaren Geräusche ist sehr vielfältig. Die akustischen Eindrücke werden als Brummton oder Pfeifton, Zischen, Rauschen, Knacken oder Klopfen beschrieben. Das Geräusch kann in seiner Intensität gleichbleibend sein, es kann jedoch auch einen rhythmisch-pulsierenden Charakter haben. Es gibt nicht immer ein reales Geräusch, das denselben Höreindruck wie der Tinnitus verursacht. Auch sollte man den Tinnitus deutlich von akustischen Halluzinationen abgrenzen.

Das Thema Tinnitus ist mit vielen Missverständnissen behaftet. Häufig wird der Fehler begangen, den Tinnitus als eigene Krankheit zu betrachten. Da er aber oft ein Symptom einer anderen Krankheit ist, verstellt diese Betrachtungsweise oft den Blick auf mögliche Ursachen. Wegen der Vielfältigkeit der Ursachen und der Verschiedenartigkeit des Auftretens wird von einigen Wissenschaftlern die Einordnung als Syndrom favorisiert. Gegen die Einordnung als eigenständige Krankheit spricht auch eine Studie, nach welcher 94 % aller teilnehmenden, hörgesunden Probanden in einem schallisolierten Raum nach 5 Minuten über Tinnitus klagten.[1]

Etwa 10–20 % der Bevölkerung sind von Tinnitus dauerhaft betroffen, knapp 40 % stellen zumindest einmal im Leben ein derartiges Ohrgeräusch fest.[2] Etwa ein Drittel aller älteren Menschen gibt an, ständig Ohrgeräusche wahrzunehmen. Der Beginn der Symptomatik liegt typischerweise zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen. Besonders in den letzten Jahrzehnten ist die Zahl der Tinnituspatienten laut Meinung einiger Autoren in den westlichen Industrieländern stark gestiegen. Man spricht daher in Deutschland mitunter von einer Volkskrankheit. Ob die Zahl der Erkrankten allerdings tatsächlich angestiegen ist oder ob sich lediglich die Zahl der Patienten erhöht hat, die ärztliche Hilfe suchen, ist umstritten bzw. unklar.

Ursachen

Tinnitus kann im Zusammenhang mit vielfältigen anderen Erkrankungen des Ohres oder der Hörbahn auftreten. Dabei wird differenziert zwischen einem subjektiven und einem objektiven Tinnitus. Der subjektive Tinnitus ist lediglich für den Patienten vernehmbar, lässt sich akustisch aber nicht messen, da er keine Schallwellen aussendet. Der objektive Tinnitus beruht hingegen auf körpereigenen Störgeräuschen, die vom Arzt mit speziellen Geräten erfasst werden können. Bedeutsam ist die Unterscheidung insbesondere für das therapeutische Vorgehen, da die Ursachen kategorisch klar voneinander getrennt werden können. Dabei wird nicht unterstellt, dass subjektive Tinnitus am menschlichen Körper unlokalisierbar sind oder nicht existieren. Insbesondere direkte oder indirekte gesundheitliche Beeinträchtigungen des Gehirns bzw. Nervensystems kommen für das Auslösen eines subjektiven Tinnitus in Betracht.

Mögliche Ursachen von subjektivem Tinnitus

Mögliche Ursachen von objektivem Tinnitus

Pathophysiologie

Lange dachte man, dass subjektiver Tinnitus im Innenohr entsteht. Diese Theorie kann jedoch nicht aufrechterhalten werden, da Tinnitus nach Durchtrennung des Hörnervs in der Regel fortbesteht.

Mit Hilfe von bildgebenden Verfahren konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit Tinnitus die neuronale Aktivität in verschiedenen Gehirnarealen verändert ist.[6][7] Es wird angenommen, dass Tinnitus infolge von Hörstörungen in ähnlicher Weise entsteht wie Phantomwahrnehmungen und -schmerzen. Man vermutet, dass das Gehirn versucht, die Hörstörung zu kompensieren und dabei die Aktivität in der zentralen Hörbahn hochreguliert.[8] Die so entstehende übermäßige Aktivität in der zentralen Hörbahn wird dann als Tinnitus wahrgenommen.

Viele Patienten nehmen in stressbeladenen Lebensphasen und Situationen, in denen es ihnen psychisch schlecht geht, verstärkt Ohrgeräusche wahr. Gehirnareale, die in die Stress- und emotionale Verarbeitung involviert sind, etwa die Mandelkerne, regulieren wiederum die Aktivität in der auditorischen Bahn und beeinflussen auf diese Weise die Tinnituswahrnehmung.[9][10]

Mögliche Folgeschäden

Tinnitus kann mit folgenden psychischen Begleiterscheinungen einhergehen:

Viele Tinnitus-Betroffene bilden jedoch keines der oben erwähnten Symptome aus.

Der oft diskutierte Suizid infolge eines Tinnitus ist umstritten. Einerseits gibt es Patienten, die berichteten, dass sie aufgrund der enormen Stressbelastung des Tinnitus an einen Suizidversuch dachten. Retrospektive Studien zeigten jedoch keinen kausalen Zusammenhang zwischen Tinnitus und Suizid.[11] Laut den Schlussfolgerungen dieser Autoren lagen demnach bei Tinnituspatienten, die sich das Leben nahmen, eine Vielzahl weiterer Gründe für ihre Selbsttötung vor (Komorbidität). Einschränkend bleibt festzuhalten, dass retrospektive Untersuchungen mit statistischen Unsicherheiten verbunden sind. Da sich experimentelle prospektive Studien bei einer solchen Thematik aus ethischen Gründen jedoch verbieten, ist eine völlige Klärung des Sachverhalts nicht möglich.

Die Mehrzahl der von Tinnitus betroffenen Patienten kann auf Dauer die Ohrgeräusche gut kompensieren und leidet unter keiner oder lediglich einer geringen Einschränkung der Lebensqualität (Habituation). Dennoch bleiben etwa 2 bis 3 % der Bevölkerung in ihrer Lebensqualität durch den Tinnitus beeinträchtigt.

Formen

Nach dem Zeitraum der Wahrnehmung eines Tinnitus werden im deutschsprachigen Raum in der Regel zwei Phasen unterschieden[12]:

In der Vergangenheit wurde ein Tinnitus, der zwischen drei und sechs Monaten anhielt, auch als subakut bezeichnet. Bislang gibt es keine wissenschaftliche Grundlage für die Einteilung in zwei bzw. drei Phasen, sie richtet sich lediglich nach Erfahrungswerten. Hierdurch erklären sich die unterschiedlichen Angaben.

In der akuten und subakuten Phase kommt es vergleichsweise häufig zu einer spontanen Heilung oder Besserung der Symptome. Je länger der Tinnitus besteht, desto höher ist jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass er dauerhaft bestehen bleibt.

In Hörtests wurde kein Zusammenhang zwischen objektiv feststellbarer Stärke des Tinnitus und dem subjektiven Empfinden des Leidens festgestellt.

Audiometrische Untersuchung (Tinnitusmatching)

Voraussetzung für das Tinnitusmatching ist die Erhebung eines Tonaudiogrammes, also die Feststellung der Hörschwelle. Fast immer ist Tinnitus mit einer Hörstörung verbunden.

Die Charakteristika eines Ohrgeräusches werden durch audiometrische Untersuchungen erfasst:

Therapien

In Anbetracht der vielfältigen zugrundeliegenden Ursachen des Tinnitus kommt der exakten Diagnostik bei Tinnituspatienten eine entscheidende Bedeutung zu[13], da in manchen Fällen eine kausal orientierte Behandlung möglich ist.

Zur Linderung des Tinnitus werden verschiedene Behandlungen angewandt. Dazu gehören verschiedene Formen der akustischen Stimulation, verhaltenstherapeutische Ansätze, kombinierte Therapieansätze, die akustische Stimulation und verhaltenstherapeutische Elemente beinhalten (zum Beispiel die Tinnitus-Retraining-Therapie), medikamentöse Therapieverfahren, Physiotherapie, magnetische und elektrische Gehirnstimulationsverfahren.

Für die meisten der angebotenen Therapien liegt kein Wirknachweis durch ausreichend große placebokontrollierte Studien vor.

Ein Wissenszuwachs über die Mechanismen der Tinnitusentstehung hat gleichwohl zur Entwicklung vielfältiger neuartiger Therapieansätze geführt, die in jüngster Zeit in Pilotuntersuchungen untersucht wurden und werden.[14]

Konventionelle Medizin

Zu Beginn erfolgt im deutschsprachigen Raum meist eine medikamentöse Behandlung mit Vitamin-E-Präparaten, Magnesium, Glukokortikoiden (z. B. Kortison), intravenös gegebenen Lokalanästhetika wie Procain sowie durchblutungsfördernden Wirkstoffen (zum Beispiel Pentoxifyllin, HES oder ein pflanzliches Ginkgo-Präparat). Die Medikamente werden je nach Ausprägung und vermuteter Ursache des Tinnitus entweder als Tablette oder intravenös (als Infusionen) verabreicht. Qualitativ hochwertige Vergleichsstudien, die eine Überlegenheit eines bestimmten Medikaments gegenüber einem anderen zweifelsfrei belegen konnten, gibt es bislang nicht. Ebenso konnte bis heute kein Nachweis dafür erbracht werden, dass eines der Medikamente eine höhere Wirkung als die Verabreichung eines Placebos erzielt.[15] Der Einsatz erfolgt vielmehr aus Erfahrungswerten und theoretischen Überlegungen heraus.[16] Angesichts der unbewiesenen Wirkung, hoher Kosten und möglicher Nebenwirkungen ist dieses Vorgehen jedoch umstritten.[17] In Ländern wie den USA und Großbritannien sowie im skandinavischen Raum ist die so genannte Infusionstherapie des akuten Tinnitus unüblich.[18]

Medikamentöse Behandlungen von chronischem Tinnitus sind umstritten. So bemängeln Mediziner insbesondere den langfristigen Einsatz durchblutungsfördernder Medikamente. Mit Kosten von jährlich mindestens 100 Millionen DM (= ca. 51 Millionen Euro), so eine Hochrechnung aus dem Jahr 1999, sei hierbei zu rechnen, „obwohl die Wirksamkeit derartiger Substanzen wissenschaftlich nicht erwiesen ist und die Symptome in aller Regel trotz Medikamenteneinnahme bestehen bleiben“. Darüber hinaus wird die Gefahr möglicher Nebenwirkungen betont.[19]

Nicht minder kontrovers diskutiert werden Tinnitustherapien mit Substanzen, die in den Neurotransmitter-Haushalt eingreifen. Hierzu zählen u. a. Caroverin, Flupirtin, Glutaminsäure, Glutaminsäurediethylester, Memantin und Neramexane, deren Wirksamkeitsnachweis in kontrollierten Studien nicht erbracht werden konnte. [20][21][22][23][24] Auch der Versuch, entsprechende Medikamente im Rahmen einer placebokontrollierten Studie gezielt mittels eines Katheters im Innenohr zu verabreichen, blieb erfolglos.[25] Der Behandlungsansatz wird weiterhin erforscht.[26]

Ohne langfristigen Erfolg blieben außerdem Studien, in denen Patienten Tabletten mit dem Wirkstoff Tocainid[27], Carbamazepin[28] oder Gabapentin[29][30] erhielten. Einzig das lokale Anästhetikum Lidocain konnte in hoher Dosis bei intravenöser Applikation Ergebnisse erzielen, die einer Placebo-Behandlung signifikant überlegen waren. Jedoch hielt die Wirkung in den entsprechenden Studien nur für sehr kurze Zeit an.[31] Darüber hinaus wurde eine hohe Rate von Nebenwirkungen beobachtet, so dass eine langfristige Therapie mit Lidocain nicht in Frage kommt.[27]

Studien an Tumorpatienten, denen im Rahmen einer Tumoroperation der Hörnerv durchtrennt wurde, zeigten, dass diese Operationen in der Regel keine oder nur eine geringe Linderung der Tinnitussymptomatik brachten. [32], [33] Dies legt nahe, dass die Ursache des chronischen Tinnitus nicht im Innenohr liegt.[34]

Der Nutzen von Antidepressiva konnte allenfalls bei Tinnituspatienten gezeigt werden, die an Tinnitus und Depressionen leiden.[35]

Aktuelle Forschung untersucht, ob die transkranielle Magnetstimulation zur Milderung des Tinnitus geeignet ist. Dabei werden gezielt diejenigen Gehirnareale, die bei Tinnituspatienten in der Aktivität verändert sind, durch magnetische Stimulation moduliert. Mittlerweile liegen mehrere Studien vor, die andeuten, dass mit dieser Methode die Tinnituswahrnehmung und –belastung eventuell gelindert werden kann. Einschränkend ist festzuhalten, dass die Größe der Studien sowie die Nachbeobachtungszeit gegenwärtig unzureichend sind. [36][37][38]

Wissenschaftlich bislang nicht ausreichend gesichert ist auch die mögliche Wirkung implantierter Hirnschrittmacher, die beispielsweise an der Universitätsklinik in Antwerpen einer kleinen Zahl von Patienten eingesetzt wurden.[39] Der Einsatz der Geräte wird weiterhin in Testreihen untersucht.[40]

Die Tinnitus-Retraining-Therapie zielt weniger auf die Entstehung des Tinnitus, vielmehr wird die Verarbeitung des Tinnitus im zentralen Nervensystem und somit die bewusste Wahrnehmung in den Mittelpunkt gestellt. Zur Wirksamkeit der Therapie liegen bislang keine qualitativ ausreichenden randomisierten, kontrollierten Studien vor.[41][42][43]

Ein vergleichsweise eindeutiger Nachweis besteht für die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie für Patienten mit Tinnitus: Die Behandlung zeigte in randomisierten, kontrollierten Studien sowohl eine Überlegenheit gegenüber einer Nulltherapie (Warteliste) als auch gegenüber anderen Behandlungen. Sie kann demnach bei Patienten, die in erheblichem Maß unter ihrem Tinnitus leiden, die Lebensqualität signifikant verbessern, während die Behandlung auf die Lautstärke des Ohrgeräuschs oder mit ihm verbundene Depressionen keinen Einfluss zu haben scheint. Aus technischen Gründen war eine Verblindung der Behandlungsgruppen jedoch nicht möglich.[44]

Während die Verhaltenstherapie auf eine Gewöhnung des Patienten an den Tinnitus, ein „Weghören“ abzielt, versucht die tiefenpsychologische Psychotherapie den Betroffenen beim genauen Hinhören zu begleiten. Hintergrund ist die Annahme, dass jede psychosomatische Erkrankung, so auch der Tinnitus, eine biographische Verankerung im Patienten hat. Hierdurch kann unter Umständen eine Entschlüsselung des Ohrgeräuschs erfolgen.[45]

Der häufig empfohlene Einsatz von Hörgeräten in der Tinnitusbehandlung ist wissenschaftlich nur wenig untersucht. Die Wirksamkeit könnte insbesondere dann gegeben sein, wenn sich die Tinnitusfrequenz im mittleren Frequenzbereich (< 6 kHz) befindet.[46]

Entspannungsübungen wie autogenes Training oder progressive Muskelentspannung können die Chance auf Linderung ebenfalls eventuell verbessern. Die Wirksamkeit von Qigong in der Tinnitusbehandlung wurde kürzlich in einer kontrollierten Studie gezeigt.[47] Einschränkend ist festzuhalten, dass die Kontrollgruppe in dieser Untersuchung auf einer Warteliste stand und keine Behandlung erhielt. Eine negative Voreingenommenheit ist somit nicht auszuschließen.[48]

Neuere Erkenntnisse der neurophysiologischen Forschung stellen inzwischen den fehlerhaften Umbau der Hörrinde im Gehirn als mögliche Ursache für die Entstehung und Aufrechterhaltung eines chronischen Tinnitus in den Vordergrund.[49][50][51] Verantwortlich dafür soll demnach eine pathologische Neuverkabelung der Nervenverbindungen zwischen den Neuronen der Hörrinde sein.[52][53] Dies bewirke, dass die Neuronen nicht mehr durch die Frequenzen erregbar seien, für die sie ursprünglich bestimmt sind. Stattdessen würden sie von Nachbarneuronen stimuliert.[54] Die sich bei Gesunden unabhängig voneinander entladenden Neuronen würden möglicherweise bei Tinnitus-Betroffenen dadurch fehlerhaft gleichgeschaltet.[55] Dies könne für die Lautstärke und die Dauer des Tinnitus verantwortlich sein.[56][57][58] Diese Erkenntnisse sind die Grundlage eines neuen Behandlungsansatzes mit frequenzgefilterter Musik oder frequenzgefiltertem Breitbandrauschen.[59][60] Das Hören dieser Musik, aus der die individuelle Tinnitus-Frequenz eines Betroffenen herausgefiltert wird, soll zu einer Umkehrung dieser falschen Umbauvorgänge der Hörrinde führen. Ein ausreichender wissenschaftlicher Beleg für die Wirksamkeit dieses Behandlungsansatzes existiert bislang jedoch nicht.

Ein ähnlicher, ebenfalls auf die Plastizität der Hörrinde abzielender Behandlungsansatz, der auf der Kombination von Tönen in der Nachbarschaft des Tinnitus-Tons mit der elektrischen Stimulation des Vagusnervs basiert, konnte im Tierversuch durch Lärm induzierte Tinnitussymptome wieder rückgängig machen.[61][62][63] Qualitativ ausreichende Untersuchungsergebnisse am Menschen liegen bislang nicht vor.

Alternative Behandlungsmethoden

Es gibt eine Vielzahl alternativer Behandlungsmethoden, die jedoch größtenteils sehr umstritten sind. Unter anderem wird die Stellatum-Blockade zur Erweiterung der Blutgefäße in Kopf und Hals, die hyperbare Sauerstofftherapie oder die Zeileis-Methode verwendet. Die Patienten müssen die Kosten für diese Behandlungen in der Regel selbst aufbringen, da ihre Wirkung unbewiesen ist.[64] Zu berücksichtigen ist, dass Tinnitus in der Akutphase auch ohne Behandlung leiser werden bzw. ausheilen kann.

Eine Studie aus dem Jahr 2006 deutet auf eine wichtige Rolle der Erwartungshaltung von Tinnituspatienten hinsichtlich des vermeintlichen Therapieerfolges hin. Tinnituskranke, die vor Behandlungsbeginn eine positive Einstellung zur hyperbaren Sauerstofftherapie hatten, vermeldeten demnach deutlich häufiger Verbesserungen als solche mit einer neutralen oder negativen Einstellung. [65]

In der Hypnotherapie[66] wird Tinnitus methodisch vergleichbar der hypnotischen Anästhesie durch Suggestionen zum Ausblenden der störenden Reize behandelt. Das Ziel der Behandlung ist die Habituation. Die in Trance erzielten Ergebnisse werden durch posthypnotische Suggestionen gefestigt.[67] Randomisierte, kontrollierte Studien an Tinnituspatienten liegen zu dieser Behandlung bislang nicht vor.

Ginkgo, das in mehreren Testreihen intensiv untersucht wurde, erzielte bei chronischem Tinnitus die gleichen Ergebnisse wie ein Placebo-Präparat.[68] Auch die Wirkung auf akute Ohrgeräusche kann nicht durch qualitativ ausreichende klinische Studien gestützt werden.[69][70][71] Die Wirksamkeit einer Ginkgotherapie muss daher stark in Zweifel gezogen werden.

Die Neuraltherapie versucht über die Behandlung von angeblichen Störfeldern den Tinnitus zu behandeln. Dabei wird Procain oder Lidocain in so genannte „Triggerzonen“ gespritzt.[72] Wissenschaftliche Studien, die eine längerfristige Wirkung hinreichend belegen, existieren nicht („Anhaltende Besserungen lassen sich dadurch in aller Regel nicht erzielen“, so die Einschätzung von Thomas Lenarz in Harald Feldmanns Fachbuch „Tinnitus. Grundlagen einer rationalen Diagnostik und Therapie“[73]).

Auch gibt es den Ansatz, Tinnitus mit einer kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) in Verbindung zu bringen und eine Kieferkorrektions-Therapie mit Hilfe einer Distraktionsschiene mit beidseitigem dorsalem Hypomochlion durchzuführen.[74] Bislang liegen jedoch weder qualitativ ausreichende Studien vor, die einen kausalen Zusammenhang zwischen Tinnitus und CMD belegen, noch solche, die die Wirksamkeit der Therapie beweisen.

Zur Anwendung der Low-Level-Lasertherapie, bei der das Innenohr von außen mit einem Laser bestrahlt wird, liegen mehrere randomisierte, kontrollierte Studien vor. Während einige dieser Studien[75][76][77][78] eine Wirksamkeit der Low-Level-Lasertherapie für Tinnitus nicht belegen konnten, existieren andere mit positiven Resultaten.[79][80] Die geringe Zahl der Studienteilnehmer in sämtlichen Untersuchungen schränkt ihre Aussagekraft ein. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Wirkung der Low-Level-Laserhehandlung bei Tinnitus unbewiesen ist.

Zur Klangtherapie, die mit Musik die Funktion des Ohres wiederherstellen will, gibt es bislang keine aussagekräftigen Studien. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt die umstrittene Tomatis-Therapie. Dabei werden speziell verzerrte Musikstücke (meist von Mozart) über Kopfhörer gehört.

Allgemeine Regeln zum Umgang mit Tinnitus

Man sollte sich möglichst wenig Stress und keiner zu starken akustischen Belastung aussetzen. Akustische Ablenkung (zum Beispiel leise rhythmische Musik) sollte genutzt werden, um sich nicht auf das Ohrgeräusch zu konzentrieren. Das ist eine gute Möglichkeit, die Einschlafprobleme, die häufig mit starkem Tinnitus verbunden sind, zu mildern. Es soll generell verhindert werden, dass sich das gesamte Denken und Fühlen des Patienten immer mehr um die Wahrnehmung des Geräusches dreht, da hierdurch erfahrungsgemäß der Leidensdruck wächst. Absolute Stille führt leicht zur Konzentration auf das Ohrgeräusch und verstärkt es subjektiv.

Nach sechs bis zwölf Monaten spricht man von einem chronischen Tinnitus. Dann ist es vor allem wichtig, dass der Betroffene lernt, mit dem Ohrgeräusch umzugehen. Oft tritt nach längerer Zeit eine Gewöhnung an das Geräusch ein, und der Patient empfindet es nicht mehr als so stark störend wie zu Anfang. Hierbei können psychologische Hilfe und Selbsthilfegruppen den Patienten unterstützen (siehe Tinnitus-Retraining-Therapie und kognitive Verhaltenstherapie).[81]

Eine wissenschaftliche Grundlage für die nach wie vor häufig ausgesprochene Empfehlung, bei Tinnitus koffeinhaltige Getränke zu meiden, gibt es nicht.[82] Auch die Meidung anderer Lebensmittel ist in aller Regel unnötig.

Tinnitus in der Musik

Einen komponierten Tinnitus gibt es im Streichquartett Nr. 1 e-Moll „Aus meinem Leben“ des tschechischen Komponisten Bedřich Smetana. Etwa zweieinhalb Minuten vor dem Ende des letzten Satzes (nach heutiger Aufführungspraxis) bricht die bis dahin beschwingte Musik plötzlich ab, und über einem bedrohlich klingenden tiefen Tremolo von 2. Violine, Viola und Violoncello setzt für etwa zehn Sekunden die erste Violine mit einem langgezogenen viergestrichenen E ein, das durch seine extrem hohe Lage im Gegensatz zu den übrigen Instrumenten wie ein störender Pfeifton wirkt. Dieses E gibt den Tinnitus wieder, der den Komponisten quälte.

Siehe auch

Literatur

Weblinks

Einzelnachweise

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