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Zwangsstörung

Vergleichende Klassifikation nach
DSM-IV   ICD-10
300.3 Zwangsstörung F42 Zwangsstörung
F42.0 vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
F42.1 vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale)
F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
DSM IV online ICD-10 online

Die Zwangsstörung (engl. „Obsessive Compulsive Disorder“ bzw. „OCD“) ist eine neuropsychiatrische Erkrankung[1][2][3] und zählt zu den psychischen Störungen. Es besteht für den Betroffenen ein innerer Drang, bestimmte Dinge zu denken oder zu tun. Der Betroffene wehrt sich gegen das Auftreten der Zwänge; er erlebt sie als übertrieben und sinnlos, kann ihnen willentlich jedoch meist nichts entgegensetzen. Die Störung bringt deutliche Belastungen und Beeinträchtigungen des Alltagslebens mit sich. Ältere Bezeichnungen für Zwangsstörungen sind Zwangserkrankung, Zwangsneurose und anankastische Neurose. Zwangsstörungen sind von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung zu unterscheiden.

Symptome

Die für die diagnostische Klassifizierung nach der ICD-10 maßgebliche Hauptsymptomatik der Zwangsstörung besteht in Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen. Bei mehr als 90 % der Betroffenen finden sich beide Symptome. Typisch ist auch die große Bandbreite an möglichen Symptomen, so dass fast jeder Betroffene sein eigenes Symptombild aufweist.[4][5][6]

Zwangsgedanken

Zwangsgedanken sind inhaltliche Denkstörungen im Sinne sich zwanghaft immer wieder aufdrängender, jedoch als unsinnig erkannter Denkinhalte.[7][8][9] Zudem leiden Betroffene häufig auch an formalen Denkstörungen, vor allem an Perseveration und Gedankenkreisen/Gedankenarmut, in schweren Fällen kann es auch zu überwertigen Ideen kommen.[10][11][12]

Zwangsgedanken werden unterschieden in:

Bei Zwangsgedanken geht es also meist um angstvolle Gedanken und Überzeugungen, jemandem zu schaden (entweder durch aggressive Handlungen oder durch so genannte „magische Handlungen“)[14][15], in eine peinliche Situation zu geraten oder ein Unheil anzurichten. Es können Gedankengänge nicht befriedigend abgeschlossen werden, so dass sie sich ständig wieder aufdrängen und wiederholt werden müssen, ohne zu einem realen Ergebnis zu gelangen. Sehr häufig leiden Betroffene auch an quälendem Zweifel. Dieses Symptom hat in Frankreich zum Beinamen „Maladie du doute“ (dt.: „Krankheit des Zweifels“) geführt, während sich im deutschen Sprachraum der vom Wiener Psychiater R. v. Krafft-Ebing geprägte Begriff „Zwangsvorstellung“ durchsetzte.[16] Klinische Erfahrungen zeigen zudem, dass Menschen mit einer Zwangsstörung Eintrittswahrscheinlichkeiten negativer Ereignisse überschätzen.[17][18][19] Häufig zeigt sich bei den Betroffenen auch eine Hypervigilanz.[20]

In einer Untersuchung wurden die Themen der Zwangsgedanken von Betroffenen erfragt (Akhtar et al., 1975). Am häufigsten wurden dabei genannt:

  1. Schmutz oder Verseuchung (menschliche o.a. Exkremente, Schmutz, Staub, Samen, Menstruationsblut, Keime, Infektionen)
  2. Gewalt und Aggression (körperlicher oder verbaler Angriff auf sich selbst oder andere Personen; Unfälle, Missgeschick, Krieg, Katastrophen, Tod)
  3. Ordnung (Ordentlichkeit, Symmetriebestrebungen in der Ausrichtung von Gegenständen usw.)
  4. Religion (Existenz Gottes, religiöse Praktiken und Rituale, Glaubenssätze, moralische Einstellungen) oder Magie
  5. Sexualität (sexuelle Handlungen an sich oder anderen, inzestuöse Impulse, sexuelle Leistungsfähigkeit)

Auch wenn dies die statistisch am häufigsten genannten Inhalte von Zwangsgedanken sind, eignet sich jedes Thema als Zwangsgedanke. Die Unterscheidung in Zwangsgedanke und normaler Gedanke hängt daher nicht vom Inhalt des Gedanken ab, sondern von der Art, wie gedacht wird und wie das Gedachte vom Betroffenen erlebt wird.[21][22]

Zwanghafte Gedanken können sich (als ein Beispiel von vielen denkbaren Varianten) im Fall aggressiver Zwangsgedanken darin äußern, dass eine Mutter befürchtet, Mann und Kinder vergiften zu wollen, oder eine Tochter befürchtet, ihre Mutter die Treppe hinunterzuwerfen.[23]

Zwangshandlungen

„Zwanghaft gegen oder ohne den Willen ausgeführte Handlungen. Beim Versuch, die Handlungen zu unterlassen, treten massive innere Anspannung und Angst auf.“ (Deister, 2001, S. 127f) Zwangshandlungen sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden müssen. Die meisten Betroffenen wissen, dass ihr Verhalten übertrieben und unvernünftig ist, und versuchen anfangs, Widerstand zu leisten, geben jedoch auf, wenn sie die Angst überfällt. Danach fühlen sie sich für gewöhnlich für eine kurze Zeitspanne weniger ängstlich. Abgesehen von dieser Spannungsreduktion empfinden die Betroffenen keine Freude am Ausführen der Handlung selbst. Manche Menschen bauen die zwanghafte Handlung zu einem Zwangsritual aus: die Zwangshandlung wird in einer bis ins Einzelne ausgearbeiteten Art und Weise ausgeführt. Die Betroffenen müssen das Ritual jedes Mal in exakt derselben Weise, nach bestimmten, sorgfältig zu beachtenden Regeln durchlaufen. Wenn es nicht gelingt, die Handlung abzuschließen, entsteht weitere Angst, und das Ritual muss häufig von Anfang an wiederholt werden.

Beispiele:

Diagnose

Gemäß ICD-10, Code F42, gelten folgende diagnostische Leitlinien:

  1. Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden.
  2. Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten.
  3. Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein.
  4. Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen.
  5. Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen.

Zur genaueren Diagnosestellung können Fremdratingskalen verwendet werden, z. B. die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Rating Scale (Y-BOCS).[24]

Differentialdiagnose

Komorbiditäten

Wie auch bei anderen Angststörungen ist bei der Zwangsstörung zu beobachten, dass sie häufig gemeinsam mit anderen affektiven Störungen und Angststörungen auftritt. Die Zwangsstörung tritt am häufigsten in Kombination mit Depression, Panikstörung und sozialer Phobie auf. Rund 80 Prozent der Betroffenen weisen depressive Symptome auf, die aber nicht immer die Diagnose „Depressionen“ rechtfertigen. Ein gutes Drittel leidet mindestens einmal im Leben an einer Depression. Bei 12 Prozent der Kranken tritt die körperdysmorphe Störung auf.[23]

Bei 50 Prozent der Betroffenen liegt gleichzeitig eine Persönlichkeitsstörung vor. Die unter den Erkrankten am häufigsten auftretenden Persönlichkeitsstörungen sind die abhängige und die selbstunsicher-vermeidende. Eine komorbide zwanghafte Persönlichkeitsstörung liegt dagegen deutlich seltener vor. Generell weisen Zwangskranke häufig problematische Interaktionsmuster bzw. Persönlichkeitszüge auf.[26]

Tic-Symptome treten auch im Rahmen von Zwangsstörungen bisweilen auf. Diese können je nach Art und Ausprägung der Zwangsstörung selber zugeordnet oder als separate Ticstörung bzw. als Tourette-Syndrom diagnostiziert werden.[27]

Vor allem im angelsächsischen Wissenschaftsbetrieb wird zudem seit einigen Jahren das Konzept des „Zwangsspektrums“ diskutiert. Dabei wird postuliert, dass gewisse Erkrankungen, die sowohl in der DSM-IV als auch in der ICD-10 zumeist anderen Kategorien zugeordnet werden, aufgrund ihrer Charakteristika auch als Ausprägungen eines Spektrums von zwangsähnlichen Erkrankungen angesehen werden können. Hierzu zählen insbesondere: bestimmte Formen der Hypochondrie, die körperdysmorphe Störung, Anorexia nervosa, Depersonalisationsstörung, Tourette-Syndrom, Trichotillomanie, Hoarding (Tierhortung, Messie-Syndrom) und pathologisches Spielen.[28][29][30]

Verbreitung und Verlauf

Bis Mitte der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts war die Zwangserkrankung noch relativ unbekannt. Dadurch entstand bei den Betroffenen das Gefühl, isoliert mit dieser Erkrankung zu sein, was die Suizidgefahr erhöhte und die Chance minimierte, sich in therapeutische Behandlung zu begeben. Heute geht man davon aus, dass ca. 2 % der Bevölkerung an Zwangsstörungen leiden. Weil die Krankheit in der Bevölkerung wenig bekannt ist, wird sie oft nicht richtig erkannt und behandelt: Oft dauert es sieben bis zehn Jahre, bis die Betroffenen zielführend behandelt werden können.[31] Es scheint keine geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Häufigkeit der betroffenen Personen zu geben.

Die Erkrankung beginnt meist im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter vor dem 30. Lebensjahr. Jungen und Männer erkranken im Durchschnitt früher als Frauen. Die Erkrankung verläuft meist langsam zunehmend und verschlimmert sich dann stetig. Ohne wirksame Therapie verläuft sie zu zwei Dritteln chronisch, zu einem Drittel schubweise mit akuten Verschlechterungen unter besonderen Belastungen.

Der Ausbruch in Kindheit oder frühem Erwachsenenalter kommt bei Jungen häufiger vor als bei Mädchen. Er hängt meist mit einem höheren Schweregrad der Störung zusammen. In den meisten Fällen beginnt die Krankheit schleichend und verläuft chronisch, nachdem sie erst ernste Ausmaße angenommen hat. Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser sind die Prognosen. Durch die kombinierte Behandlung mit geeigneten Medikamenten und psychotherapeutischen Methoden ist die Prognose häufig deutlich zu verbessern.

Getrennt lebende oder geschiedene Personen und Arbeitslose sind unter den Personen mit Zwangsstörung in der Regel leicht überrepräsentiert. Dies überrascht nicht, wenn man bedenkt, welche Schwierigkeiten die Störung in Beruf und Beziehungen hervorrufen kann.[32]

Schwangerschaft und Stillzeit

Das Risiko einer Verschlimmerung der Zwangssymptome während dieser Zeit liegt bei 60–70 %. Auch haben Patientinnen mit einer Zwangsstörung ein erhöhtes Risiko für eine Wochenbettdepression.[33]

Ursachen

Psychoanalytische Erklärungsmodelle beherrschten viele Jahrzehnte das Bild der Zwangsstörung. Inzwischen weist die Forschung jedoch zunehmend in Richtung neurobiologischer Ursachen.[34][35] Wahrscheinlich ist eine Kombination[36][37][38] von genetischer Veranlagung, Hirnstoffwechselstörungen[39][40] und psychischen Ursachen (z. B. Stress)[41] der Grund für den Ausbruch einer Zwangserkrankung. Eine einzige isolierte Ursache kennt man bis heute nicht. Die Forschung der vergangenen Jahre weist jedoch immer mehr in Richtung neurobiologischer und genetischer Ursachen der Zwangsstörung.[42][43][44][45]

Psychologische Erklärungsmodelle

Die unterschiedlichen psychologischen Forschungs- und Arbeitsrichtungen (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie) haben verschiedene Erklärungsmuster für das Entstehen und die Erhaltung einer Zwangsstörung.

Verhaltenstherapeutisch

In der Verhaltenstherapie erklärt man die Entstehung von Zwangs-Symptomen über das lerntheoretische Modell und die Begriffe des klassischen und operanten Konditionierens. Ein ursprünglich neutraler Reiz, z. B. Schmutz, wird durch Kopplung an einen angstbesetzten Stimulus zu einem stellvertretenden Auslöser für die Empfindung von Angst oder Abneigung. Als Folge treten Zwangs-Handlungen auf, um die Angst zu reduzieren/neutralisieren. Durch die damit verbundene negative Verstärkung werden aber gerade die Zwangshandlungen operant konditioniert, d.h. sie werden verstärkt. Das Modell ist praktisch identisch mit dem für Ängste verwendeten (2-Faktoren-Theorie von Mowrer). Dieses Modell erklärt also auf lerntheoretischer Basis die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangshandlungen.

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Perspektive als Weiterentwicklung der klassischen Verhaltenstherapie bindet die Zwangsgedanken mit ein. Eine kognitive, von Salkovskis vorgeschlagene Theorie[46] zur Entstehung von Zwangsstörungen geht davon aus, dass Zwangsstörungen durch die negative Bewertung von sich aufdrängenden Gedanken, die auch bei gesunden Menschen von Zeit zu Zeit auftreten, und deren (anschließende) Vermeidung entstehen. Die Vermeidung der auftretenden Gedanken kann kognitiv oder verhaltensmäßig geschehen: Entweder wird versucht, die Gedanken zu unterdrücken oder sie durch Handlungen zu „neutralisieren“ (bspw. bei Angst vor Kontaminationen durch Händewaschen). Beide Vermeidungsreaktionen führen jedoch nicht zu den erwünschten Effekten: Die Neutralisierungshandlung führt nur kurzfristig zu einer Erleichterung, da sich die Gedanken, die das Verhalten ausgelöst haben, weiterhin aufdrängen. Jedoch hat die Person gelernt, dass sie sich durch die Handlung, wenn auch nur kurzfristig, Erleichterung verschaffen kann. Das Verhalten wird somit negativ verstärkt. Gedankliches Unterdrücken hat andererseits einen paradoxen Effekt: Durch das aktive Unterdrücken verstärken sich die Gedanken noch („rebound effect“)[47][48].

Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Forscher identifizierten mehrere Faktoren, warum „normale“ Gedanken von Menschen mit Zwangsstörungen als so störend empfunden werden:

Psychoanalytisch

Psychoanalytiker gehen davon aus, dass sich Zwangsstörungen dann entwickeln, wenn Kinder ihre eigenen Es-Impulse zu fürchten beginnen und Abwehrmechanismen einsetzen, um die resultierende Angst zu verringern. Der Kampf zwischen Es-Impulsen und Angst wird auf bewusster Ebene ausgetragen. Die Es-Impulse erscheinen gewöhnlich als Zwangsgedanken, die Abwehrmechanismen als Gegengedanken oder Zwangshandlungen.

Sigmund Freud postulierte, dass manche Kinder in der so genannten analen Phase (mit etwa zwei Jahren) intensive Wut und Scham empfinden. Diese Gefühle heizen den Kampf zwischen Es und Ich an und stellen die Weichen für Zwangsstörungen. In diesem Lebensabschnitt ist Freud zufolge die psychosexuelle Lust der Kinder an die Ausscheidungsfunktion gebunden, während zugleich die Eltern mit der Sauberkeitserziehung beginnen und von den Kindern analen Befriedigungsaufschub fordern. Wenn die Sauberkeitserziehung zu früh einsetzt oder zu streng ist, kann dies bei den Kindern Wut auslösen und zur Entwicklung aggressiver Es-Impulse führen – antisozialer Impulse, die immer wieder nach Ausdruck drängen. Die Kinder beschmutzen vielleicht ihre Kleidung erst recht und werden allgemein destruktiver, schlampig oder dickköpfig. Wenn die Eltern diese Aggressivität unterdrücken, kann das Kind auch Scham- und Schuldgefühle sowie das Gefühl, schmutzig zu sein, entwickeln. Gegen die aggressiven Impulse des Kindes stellt sich jetzt ein starker Wunsch, diese Impulse zu beherrschen. Dieser heftige Konflikt zwischen Es und Ich kann sich das ganze Leben lang fortsetzen und sich schließlich zu einer Zwangsstörung auswachsen.

Zahlreiche Ich-Psychologen wandten sich von Freud ab und führten die aggressiven Impulse nicht auf die strenge Sauberkeitserziehung zurück, sondern auf ein unbefriedigtes Verlangen nach Ausdruck des eigenen Selbst oder auf Versuche, Gefühle wie Angst vor Verwundbarkeit oder Unsicherheit zu überwinden. Sie stimmen mit Freud aber darin überein, dass Menschen mit einer Zwangsstörung starke aggressive Impulse sowie ein konkurrierendes Kontrollbedürfnis gegenüber diesen Impulsen besitzen. (Comer, 2001).

Biologische Erklärungsmodelle

Es gibt mehrere biologische Erklärungsansätze:

Immunologische Erklärungsansätze

Eine weitere Entdeckung der vergangenen Jahrzehnte war die Auslösung von Zwangssymptomen durch infektiöse bzw. immunologische Faktoren wie Streptokokkeninfektionen im Kindesalter (PANDA-Syndrom) bzw. durch andere Erreger (PANS/PITAND Syndrom).[49][50] In eine neue Richtung weisen Forschungen, die die Frage aufwerfen, ob auch Tic- und Zwangsstörungen des Erwachsenenalters durch Reaktionen auf körpereigene Antikörper ausgelöst werden können.[51] Entsprechende erste Hinweise geben eine Studie des „Dipartimento di Scienze Psichiatiche e Medicina Psicologica“ der Sapienza Universität in Rom [52] sowie weitere immunologische Studien.[53][54][55][56] Eine Reihe von Untersuchungen verweist auf die Wirksamkeit immunmodulatorischer Therapieansätze mittels Plasmapherese oder i. v.-Immunglobulinen. Langzeituntersuchungen wiesen eine anhaltende und langfristige Besserung des klinischen Bildes durch die antibiotische Prophylaxe und durch die Prävention von Streptokokkeninfektionen nach. Gegenwärtig gibt es jedoch noch keine Empfehlung zur immunmodulatorischen Therapie bei Zwangserkrankungen. Es gelang in den 1990er Jahren auch der Nachweis, dass das B-Lymphozytenantigen D8/17 bei Patienten mit Erkrankungen aus dem Zwangsspektrum erhöht ist. Zum Standardtest wurde dieser Marker jedoch nicht, da dieser Fund nicht sicher genug repliziert werden konnte, dies mutmaßlich aufgrund der Instabilität des D8/17-bindenden Antikörpers, also aufgrund der Unzuverlässigkeit des Testverfahrens. Zusätzlich wurden bei Zwangspatienten verschiedene autoimmunologische Parameter, z.B. pathologische Autoantikörper, nachgewiesen. In einer Untersuchung fand sich bei Patienten mit Zwangsstörung, vergleichbar zur Chorea Sydenham, eine erhöhte Inzidenz von Anti-Basalganglien-Antikörpern. Dies spricht für die Hypothese der Zwangsspektrumserkrankungen als Folge einer autoimmunen Erkrankung, zumindest bei einer Subgruppe von Patienten.[57][58][59][60][61][62]

Genetische Faktoren

Durch zahlreiche Studien ist inzwischen erwiesen, dass die Zwangsstörung moderat erblich ist bzw. dass bestimmte genetische Konstellationen das Ausbrechen der Erkrankung wahrscheinlicher machen. Dies erklärt auch ein bisweilen zu beobachtendes familiär gehäuftes Auftreten von Erkrankungen aus dem Zwangsspektrum. Allerdings konnten die relevanten Genabschnitte bisher nicht zweifelsfrei identifiziert werden.[63][64][65][66][67]

Behandlung

Bei der Therapie der Zwangsstörung kommen sinnvollerweise Kombinationen von einem Antidepressivum und einer Psychotherapie zum Einsatz. Nur der Einsatz von Antidepressiva oder Psychotherapie hat weit weniger Erfolg als die Kombination von beidem[68], wenn Zwangsgedanken im Vordergrund stehen. Medikamente zusammen mit einer Verhaltenstherapie (mit Expositionen) gelten derzeit als Therapie der Wahl. Der Hauptnachteil einer rein medikamentösen Behandlung von Zwangsstörungen ist, dass die Rückfallraten nach dem Absetzen der Medikamente sehr hoch sind und bis zu 90 Prozent betragen können.[69][70][71][72][73] Allerdings weisen auch Patienten nach Verhaltenstherapien immer wieder Rückfälle oder Symptomverschiebungen auf, so dass die medikamentöse und die verhaltenstherapeutische Versorgung bei leichten und mittelgradigen Verlaufsformen als gleichwertig angesehen werden können. Bei schweren Verlaufsformen wird eine Kombination von Medikamenten und Expositionstherapie empfohlen.[74][75] Bei optimaler Therapie ist eine Besserung der Beschwerden und des Verlaufs in den meisten Fällen zu erwarten. Eine vollständige Heilung ist nur in Ausnahmefällen zu erreichen, eine Remission ist jedoch bei konsequenter Behandlung möglich.[76] Eine Großzahl der zwangserkrankten Patienten muss jedoch mit einer lebenslangen Medikamenteneinnahme rechnen. Besonders bei abruptem Absetzen der Medikation und ungenügender verhaltenstherapeutischer Begleitung ist eine Verschlechterung der Symptomatik wahrscheinlich.

Psychotherapie

Es gibt verschiedene psychotherapeutische Verfahren, die zum Einsatz kommen können. Diese unterscheiden sich in Theorie und Methodik deutlich voneinander. Die Wirksamkeit der verschiedenen Therapieformen ist Gegenstand der Forschung sowie einer weitreichenden Debatte.[77]

Verhaltenstherapie

Mit der Verhaltenstherapie steht mittlerweile ein effektives psychotherapeutisches Behandlungsverfahren zur Verfügung. Eine frühe effektive verhaltenstherapeutische Behandlung sollte nicht verzögert werden, weil eine Behandlung zu Beginn der Störung erfolgversprechender ist. Rachman entwickelte in den 1970er Jahren eine Methode der Konfrontation und Reaktionsverhinderung. Klienten werden wiederholt mit Gegenständen oder Situationen konfrontiert, die normalerweise Angst, zwanghafte Befürchtungen und Zwangshandlungen auslösten, sollten jedoch keine der Verhaltensweisen ausführen, zu denen sie sich möglicherweise gezwungen fühlten. Weil dies den Klienten sehr schwer fiel, führten es die Therapeuten oft modellhaft vor. Die Klienten sahen zu, wie die Therapeuten mit dem Objekt interagierten, ohne dabei Zwangshandlungen zu zeigen. Anschließend ermutigten die Therapeuten die Klienten zu demselben Verhalten (eine Form von teilnehmendem Modelllernen). Konfrontation und Reaktionsverhinderung wurde sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapie durchgeführt. Bei 60 bis 90 % der Zwangspatienten, die mit diesem Verfahren behandelt werden, tritt eine Besserung ein in Form einer Reduzierung der Zwangshandlungen und darauf folgenden Angsterlebnissen. Die Therapieerfolge lassen sich noch Jahre später beobachten. Diese Therapieform ist eine der wirksamsten, allerdings hilft sie nicht allen Patienten, da bei einem Viertel keine Besserung eintritt (Comer, 2001). Trotz der guten Wirksamkeit werden Expositionen nur in weniger als 20 % der Therapien (30 % der Verhaltenstherapien) durchgeführt (Böhm, 2008).

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen: Hierbei werden kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken verbunden.

Die kognitive Verhaltenstherapie stellt darüber hinaus die Zwangsgedanken infrage und arbeitet mit der Technik des Gedankenstopps.

Assoziationsspaltung ist ein derzeit in der Entwicklung befindliches Modell für Betroffene, die unter Zwangsgedanken leiden, welche sie in Worte fassen können. Die Methode baut parallel zu den negativen, quälenden Assoziationen und kognitiven Verknüpfungen neue neutrale oder positive Verknüpfungen auf und belebt solche neutralen und positiven, die durch die Zwangserkrankung inzwischen verschüttet sind. Die Methode ist als Selbsthilfetechnik anwendbar.[78][79]

Psychodynamische Verfahren

Neben der Verhaltenstherapie kommen auch heute noch psychodynamische Therapien wie die Psychoanalyse zum Einsatz. Eine psychodynamische Psychotherapie hat das Ziel, gehemmte Impulse bewusst zu machen und etwaige Konfliktspannungen als unbewusste Inszenierung auf Grundlage daraus abgeleiteter Konflikte aufzuarbeiten (z.B. zwischen Abhängigkeit und Autonomie, Unterordnung und Aufsässigkeit, Gehorsam und Sich-Auflehnen).[80]

Behandlung mit Medikamenten

Zur Behandlung der Zwangsstörung kommen primär Arzneistoffe aus dem Bereich der Psychopharmaka zum Einsatz. Häufig werden mehrere Medikamente kombiniert und es kann einige Zeit in Anspruch nehmen, bis ein Patient wirksam eingestellt ist.

Antidepressiva

Als wirksam zur Behandlung der Zwangsstörung haben sich in mehreren kontrollierten Studien diejenigen Antidepressiva erwiesen, die überwiegend oder selektiv eine Hemmung der Wiederaufnahme des Botenstoffs Serotonin bewirken, z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), zum Beispiel Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin oder das trizyklische Antidepressivum Clomipramin; in einer Studie hat sich auch Venlafaxin als wirksam bei Zwangsstörungen erwiesen.[81] In Deutschland sind zur Behandlung der Zwangsstörung Clomipramin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin zugelassen.[81] Da kein Wirksamkeitsunterschied zwischen den SSRI und Clomipramin besteht, gelten die SSRI aufgrund der besseren Verträglichkeit als Mittel der 1. Wahl.[81] Für die medikamentöse Therapie der Zwangsstörung gelten einige Besonderheiten: Es sind meist höhere Dosen als in der Behandlung einer Depression notwendig; ein Therapieerfolg stellt sich oft erst nach einer Latenzzeit von zwei bis drei Monaten ein. Meist werden nur Besserungen um 40-50 % erreicht; es ist eine längerfristige medikamentöse Erhaltungstherapie (mindestens 12-24 Monate) erforderlich.[81] Bei Behandlungsresistenz kann der Wechsel auf einen anderen SSRI-Wirkstoff oder Clomipramin[82] oder Venlafaxin versucht werden.[81]

Bei alleiniger medikamentöser Therapie ist nach dem Absetzen des Antidepressivums in etwa 90 % der Fälle mit einem Rückfall zu rechnen. Absetzen der Medikamente sollte daher langsam ausschleichend und möglichst nur nach einer parallel durchgeführten Verhaltenstherapie erfolgen.[81] Eine alleinige medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn eine geeignete Verhaltenstherapie nicht zur Verfügung steht bzw. eine lange Wartezeit erfordert oder wenn eine Motivation für eine Verhaltenstherapie nicht vorhanden ist.[81]

Neuroleptika

Früher wurden mit starken Nebenwirkungen behaftete Neuroleptika wie z. B. Haloperidol eingesetzt. Heute werden vor allem die besser verträglichen atypischen Neuroleptika augmentativ (d. h. zusätzlich zur Therapie mit Antidepressiva) eingesetzt. Dazu zählen unter anderem Risperidon, Quetiapin, Olanzapin und Amisulprid. Dennoch können Nebenwirkungen auftreten wie Müdigkeit, Benommenheit, Störungen von Konzentration und Reaktionsfähigkeit zu Beginn der Behandlung, langfristig Appetitsteigerung und Gewichtszunahme, hormonelle Störungen, sehr selten und nur in höherer Dosierung Bewegungsunruhe und motorische Eingebundenheit. In kontrollierten Studien sprach ungefähr die Hälfte der so behandelten Patienten an. Es kam zu einer Verbesserung der Zwangssymptomatik um 30 % bis 40 %. Atypische Neuroleptika werden besonders dann empfohlen, wenn die Zwangsgedanken magischen Charakter haben, eine unzureichende Distanz zu den Zwangsinhalten besteht oder die Zwänge bizarr wirken.[83]

Behandlung mit sonstigen Arzneistoffen

Es gibt Hinweise darauf, dass der Wirkstoff Acetylcystein ebenso wie andere Medikamente, die auf die glutaminergen Synapsen des Gehirns einwirken, zu einer Besserung von Zwangssymptomatiken führen kann.[84][85][86] Gleiches gilt für einige H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin[87][88][89] und insbesondere Hydroxyzin, das auch ein starker Dopamin- und Serotonin 5-HT2 Antagonist ist.[90][91][92][93][94][95] Daneben gibt es sporadische Studien über diverse andere Wirkstoffe, die auf das serotinerge System (z. B. Inositol)[96][97] sowie die Acetylcholinrezeptoren (Anticholinergika) einwirken.[98][99][100][101]

Im Rahmen von Anwendungsbeobachtungen zeigte sich eine spontane Reduktion von Zwangssymptomen bei ansonsten behandlungsresistenten Patienten unter Einnahme von μ-Opioiden, wie Hydrocodon and Tramadol.[102][103] Breit angelegte Studien hierzu liegen allerdings nicht vor und Grund sowie Wirkungsweise für den beobachteten Effekt sind bis dato unklar.[104] Der Einsatz von Opiaten bei Zwangssymptomen ist somit rein experimentell und zudem streng kontraindiziert bei gleichzeitiger Einnahme von CYP2D6 Inhibitoren wie, z. B. Fluoxetin und Paroxetin. Zudem besitzen Opiate ein erhebliches Suchtpotential.[105]

Chirurgische Eingriffe

In jüngerer Zeit mehren sich Hinweise darauf, dass auch ein operatives Verfahren lindernde Effekte bei Zwangsstörungen haben kann. Bei der „Tiefen Hirnstimulation“ (Deep Brain Stimulation) werden dauerhaft Elektroden in das Hirn eingepflanzt, die elektrische Impulse eines an der Brust implantierten Schrittmachers in für die Entstehung von Zwangssymptomen entscheidende Hirnareale leiten. In den USA ist dieses Verfahren bereits seit 2009 von der Kontrollbehörde FDA für die Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen.[106][107][108][109][110]

Unterstützende Maßnahmen

Neben der direkten Behandlung einer Zwangsstörung kann es sich als hilfreich erweisen, wenn begleitende Hilfsmaßnahmen z.B. das nähere soziale Umfeld einbinden. Dies kann durch eine Familientherapie, Eheberatung oder Maßnahmen der sozialen Arbeit geschehen. Von besonderer Bedeutung sind zudem folgende Interventionen:

Psychoedukation: Darunter versteht man die Schulung und Unterweisung von Erkrankten und/oder ihren Angehörigen bzw. Bezugspersonen, um besser mit den Konsequenzen einer Zwangserkrankung umgehen zu können. Das Verständnis für die Ursachen und Auswirkungen der Krankheit kann sich auf die Behandlung des Erkrankten ebenso positiv auswirken wie auf seine sozialen Beziehungen. Auch der im Falle einer Zwangserkrankung bestehenden Gefahr einer sozialen Stigmatisierung kann mit psychoedukativen Verfahren begegnet werden.[111][112][113]

Selbsthilfe: Angesichts der großen Behandlungslücke bei Zwang gewinnt die effektive Selbsthilfe zunehmend an Bedeutung: nur 40 % bis 60 % der Betroffenen suchen therapeutische Hilfe auf.[114][115] Die wenigen bisher durchgeführten Effektivitätsstudien sprechen für den Nutzen von Selbsthilfe bei Zwang.[116] In einer Studie von Tolin und Kollegen[117] erwies sich ein Selbsthilfeansatz (Exposition mit Reaktionsverhinderung) als effektiv, wenngleich die therapeutengeleitete Intervention etwas bessere Ergebnisse erzielte. In allen bisherigen Studien zu Selbsthilfe bei Zwang war jedoch wenigstens ein marginaler direkter Therapeutenkontakt vorgesehen,[116] was die Übertragbarkeit der erzielten Ergebnisse auf reine Selbstanwendung einschränkt. Im deutschen Sprachraum liegen eine Reihe von Selbsthilfebüchern vor (siehe Literatur). Eine kürzlich abgeschlossene Untersuchung[118] an 86 Teilnehmern mit Zwang ergab eine überzufällige (signifikante) Überlegenheit eines integrativen metakognitiven Ansatzes.

Behinderung durch eine Zwangserkrankung

An einer schweren chronischen Zwangsstörung leidende Patienten, bei denen die Funktionsfähigkeit in Beruf und Sozialleben beeinträchtig ist, haben die Möglichkeit, ihren Grad der Schwerbehinderung gutachterlich feststellen zu lassen und durch die entsprechenden gesetzlichen Schutzregelungen für Behinderte Erleichterungen in verschiedenen Lebensbereichen zu erfahren. Der Grad der Schwerbehinderung bei einer schweren Zwangsstörung kann bis zu 100 % betragen.[119]

Literatur

Leitlinien
Sonstiges

Weblinks

Quellen

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  12. ABC Lebenshilfe Zwangsstörung [5]
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